Окрім прогнозованих відповідей про те, що медицині потрібно більше коштів, а медикам – підвищити зарплатню, чітко простежується тренд “Завершити/прискорити медреформу”, вимоги підвищити якість лікарів та медпослуг і лікувати науково.

Натомість є й коментарі, що медреформа “не на часі”, “не працює”. Були навіть кілька пропозицій повернутися до радянської системи Семашка.

Медики, крім зарплати, вказують на проблему, коли місцеві керівники не беруть на себе відповідальність, а також пишуть про низьку організацію їхньої роботи.

Щодо коронавірусу, то і пацієнти, і медики кажуть, що потрібно більше тестувати контактних до інфікованих ковідом осіб, а “не ухилятися від цього”. Наголошують, що медсистема має бути готова допомагати своїм громадянам, тому слід готуватися завчасно, а не реагувати постфактум. Наприклад, привести в порядок інфекційні лікарні.

Розглянемо ж топ-4 з усіх названих проблеми детальніше.

І далі бракуватиме, незважаючи на те, що в законі “Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення” чітко записано: на програму медгарантій (тобто оплату за наше лікування) потрібно не менше 5% ВВП.

Верховна рада з більшістю “Слуги народу” та Урядом Гончарука не дали цих коштів на 2020 рік, відповідно не дозволивши підвищити тарифи на меддопомогу. Не дає і уряд Шмигаля на 2021-й.

Міністр охорони здоров’я Максим Степанов не голосував за проєкт бюджету, протестуючи проти виділеної на медицину суми. Натомість міністр фінансів Сергій Марченко пояснює, що стільки коштів у бюджеті немає.

Про те, що бажаних грошей на 2021 рік не буде, ще в травні говорила LIGA.net тодішня очільниця НСЗУ Оксана Мовчан:

“Хочеться вірити, що світ вирулить з ситуації по коронавірусу, але треба бути свідомими. Попереду – роки економії. Декларацію на 6% ВВП ми підтримуємо, але я як економіст наразі не бачу для цього можливостей. Якщо на медицину гроші додадуть, то звідкись їх заберуть”.

Чого в такому разі чекати українській медицині? В інтерв’ю LIGA.Life Максим Степанов розповів: якщо сума на медицину не буде такою, як просить МОЗ, треба “зменшити обсяги надання меддопомоги” (наприклад, створити черги на планове лікування – ред.), або шукати кошти, щоб покрити різницю у витратах. Як один з варіантів міністр назвав покриття якихось медпослуг місцевими бюджетами.

Очільник НСЗУ Андрій Віленський каже, що черги можуть бути варіантом рішення, але створення такої системи – це ємкий і нешвидкий процес ІТ-розробки. Тому з 1 січня 2021 року на це чекати не варто.

Відколи лікарні перейшли на нову модель фінансування – хто більше пацієнтів лікує, той більше заробляє – частина лікарень дійсно почала заробляти більше. Але навіть їм важко лікувати якісно і безоплатно, бо грошей в системі мало – 3,5% проти потрібних 5-6% ВВП.

Що робити?
Ковтонюк вважає, що слід підвищити тарифи на лікування до рівня, щоб сплачених державою коштів вистачало, а пацієнтам не треба було купувати в лікарню ліки. Але бюджет цього не дасть зробити.

Рахуємо. На програму медгарантій виділили 123,4 млрд грн. Це на 27,4 млрд більше, ніж у 2020.

Але:

Якщо все підсумувати, коштів на підвищення тарифів на медпослуги не лишається, зітхає Ковтонюк.

Тобто пацієнти ще продовжать десь сплачувати за лікування з власної кишені, а лікарі… Левова частка грошей, які отримує медзаклад, іде на оплату праці. Менше грошей – гірші зарплати.

Утім, каже Віленський, головне, що рух триває і вектор реформи збережений. Так, цьогоріч не сповна запрацювали закладені в реформу інструменти. Ковід наклав свій відбиток на те, як працювала система. Наприклад, на амбулаторному рівні електронні направлення не запрацювали на повну потужність. Утім, є пріоритетні послуги за вищими тарифами, лікарні, не здатні лікувати якісно, перепрофільовуються або покращуються, аби мати змогу підписати контракт з НСЗУ.

Скільки б грошей у медицину не вливали, якщо їх погано використовувати, відчутних покращень не буде ні для пацієнтів, ні для лікарів. На щастя, тут за останні роки є позитивні зрушення.

Найважливіше — це програма медичних гарантій. Вона почала діяти з 1 квітня цього року. За нею, усі лікарні країни стали рівними перед державою.

Наприклад, є фіксована сума, скільки коштує інфаркт. І її отримує за кожен пролікований випадок лікарня що у Києві, що у Ковелі. Більше того, приватні медзаклади теж мають право претендувати на бюджетні кошти, якщо їх влаштовує сума, встановлена державою, і вони відповідають вимогам НСЗУ.

Це має створити конкуренцію між лікарнями, які раніше могли не перейматися тим, хочуть до них люди чи ні, бо суму з бюджету отримували однакову. Утім, аби ця модель запрацювала сповна, потрібно більше коштів, оскільки медики різних профілів – від онкології до хірургії – вказують, що тарифи недостатні, аби лікарня могла розвиватися і суттєво збільшити зарплати медикам.

Друге, на що варто звернути увагу – відкриті дашборди. Це електронні карти на сайті НСЗУ, які в режимі реального часу показують, як мігрують країною наші кошти на медицину.

Так головним лікарям чи місцевій владі уже важко сказати, що грошей не заплатили, їх немає тощо. Видно чітко суму, дату, і за що перерахували.

Наприклад, заходите на вкладку укладені договори і шукаєте свою лікарню. І бачите, що Надвірнянська райлікарня до кінця року отримає від держави майже 77 млн грн, Вінницька обласна клінічна лікарня – 220 млн грн, а приватна багатопрофільна лікарня імені Святого Миколая в Запоріжжі – 15 млн за пакетом стаціонарної хірургічної допомоги.

Окрім суми грошей, ви можете бачити і пакети послуг, на які лікарня підписала договір з НСЗУ. Тобто якщо лікарня підписала контракт по хірургії, вас там мають прооперувати безоплатно незалежно від прописки.

Або, наприклад, обираєте зі списку послугу мамографії чи лікування інсульту, і внизу бачите список, які лікарні і де мають безоплатно вас із цим прийняти.

Третє, що варто знати – у нас розгортається eHealth. Це означає, що вперше за роки незалежності України ми маємо дізнатися реальну статистику: хто лікує, як лікує, куди ходять люди, а куди – ні. Система зараз набирає дані, тож незабаром побачимо реальну картину. І вона може далеко не всім сподобатись.

Наприклад, програма "Доступні ліки" уже підсвічує зловживання. Директор Департаменту розвитку електронної системи охорони здоров'я НСЗУ Дмитро Черниш розповідає про випадок, коли 5-річній дитині виписали дорослий препарат, не показаний для дітей, ще й найдорожчий.

І четверта важлива новація – ДП “Медичні закупівлі України”. Держпідприємство створили спеціально для того, аби воно купувало українцям ліки. Створене зовсім недавно ДП уже показує свою користь: за результатами 60 аукціонів “Медичні закупівлі України” зекономили державі 600 млн грн. Це 51% економії порівняно з попередніми роками. Вся інформація про закупівлі є на Prozorro або на дашбордах ДП.

Наприклад, протипухлинний препарат Трастузумаб, яким лікують рак молочної залози, змогли купити вдвічі дешевше. Очікувана вартість була 263 млн грн, а купили – за 121 млн грн. Цих ліків вистачить, аби на 100% покрити потребу пацієнток у цьому препараті.

Утім, сказати, що все в медицині прозоро на прикладі двох організацій – неправильно. Бо є величезна лікарняна мережа, де досі є часті випадки порушень прав пацієнтів, коли у них вимагають коштів за лікування, або коли “здирають” подвійну плату: держава за обстеження заплатила цій лікарні, і потім змусили заплатити за те саме пацієнта.

У таких випадках слід скаржитися на гарячу лінію НСЗУ за номером 1677. НСЗУ намагається вирішити проблему на своєму рівні, а якщо не вдається – звертається до поліції. А далі вже питання поліції, наскільки коректно вона розслідуватиме випадок і чи відстоюватиме інтереси пацієнта. На жаль, “заглохлих” справ ще поки достатньо.

Окрім того, є випадки закупівель самими лікарнями, які свідчать про можливі зловживання. Наприклад, центральна поліклініка МВС купила маски за 12,50 грн за штуку, тоді як ДП “Медзакупівлі…” такі ж – за 2,80 грн. Аналіз “Наших грошей” також показав, що ДП купило антибіотик “Зивокс” уп’ятеро дешевше від середньої ціни на тендерах лікарень.

Цей пункт в якомусь сенсі найскладніший, оскільки поки рішення “з Києва” дійде в регіони, воно може мати різні інтерпретації, викривлення і відверту брехню.

Причин тут декілька, і, буває, вони накладаються одна на одну:

Почнемо з пацієнтів. Попри те, що реформа сімейної медицини почалася в 2019 році, а всі інші доєдналися з квітня 2020, українці все ще плутаються у тому, що ж відбувається.

Здебільшого, ми знаємо, що треба обрати сімейного лікаря, але часом починаються проблеми.

Хтось майже силоміць змушує підписувати декларацію зі своєю клінікою. Наприклад, ваш сімейний лікар дав направлення до вузького спеціаліста, а лікарня, яку ви обрали для консультації, вам відмовляє. Каже, поки не підпишете декларацію з їхнім сімейним лікарем, консультації вузького фахівця не буде.

Це порушення контракту з НСЗУ, але чи кожен пацієнт з цим розбиратиметься і писатиме офіційні скарги? Декілька онкопацієнток розповідали LIGA.net про корупцію в їхньому онкодиспансері, але офіційно говорити і писати скарги не будуть, бо онкоцентр – єдиний в області, і вони бояться залишитися без лікування.

Є пацієнти, які потрапляють до лікарні, їм починають називати суми, вони обурюються, що реформа не працює, а потім з’ясовують, що порушує сама лікарня. Таку історію про інсульт бабусі, яку зрештою перевели в сучасний інсультний центр з безоплатним лікуванням, можете почитати тут.

Лікарі теж часом мучаться. Сімейні – через те, що у вузьких фахівців не збільшилася зарплата так, як свого часу у них. Непоодинокі випадки, коли вузькі фахівці відмовляються приймати, бо “сімейні мають високі зарплати, то хай лікують”.

Вузькі фахівці страждають, бо а) коштів недостатньо; б) система спеціалізованої допомоги розлогіша і складніша, і навіть якщо гроші в лікарні є, не завжди вона дає їх лікарям.

Наприклад, Одеський онкоцентр отримав у 5 разів більше грошей, ніж минулого року: “У них мільйони на рахунках невикористані, а середня зарплата медиків за другий квартал – до 8 000 грн”, – каже керівник НСЗУ Андрій Віленський.

А це уже питання до керівництва лікарні, наскільки очільник є хорошим менеджером і наскільки вміє керувати грошима і цінувати своїх лікарів.

Вплинути на цю ситуацію можуть:

Держава встановлювати лікарям зарплати уже не має права, бо за реформою медзаклади перетворюються в КНП – комунальні некомерційні підприємства. Цей статус означає, що лікарня сама визначає, за якою схемою вона рахує зарплати своїм медикам.

Ще одна проблема – законодавчо лікарям досі не полегшили життя. Лікарі мусять вносити дані і в електронну систему, щоб в Україні нарешті з’явилася коректна статистика, хто що і як в нас лікує, а з іншого – мусять далі дублювати це на папері.

Скасувати це незручне дублювання планували до 2021 року, але зараз Черниш боїться, що це затягнеться. Хіба що МОЗ активно почне роботу.

За даними Індекс здоров’я. Україна, майже кожен п’ятий українець не пішов до лікаря, бо не довіряє медикам. Дослідження показує, що в 2019 році ця недовіра зросла (11% було у 2017-му та 10% у 2018).

До того ж, лише 14% опитаних українців вважають, що за 2018-2019 роки якість меддопомоги сімейним лікарем поліпшилась. Майже 70% сказали, що якість не змінилась. Даних за 2019-2020 роки ще немає.

“Середній рівень підготовки, кваліфікації лікаря по країні – дуже низький”, – говорив заступник міністра охорони здоров’я 2016-2019 років Олександр Лінчевський. Лікар переконаний, що невігластво медиків шкодить набагато більше, ніж корупція, закупівлі чи неправильне господарювання.

Він розповідав, що їхня команда у МОЗ провела три дослідження.

“Ці цифри свідчать про рівень нашої медосвіти. Дива потім не стається”, – каже Лінчевський.

Коли запровадили 150 балів ЗНО на вступ, у перший рік відрізали 70% контрактників. “Кого ж ми набирали?!” – перепитує лікар. Утім, зараз МОЗ роздумує, аби знизити прохідний бал до 130.

З цього випливає і якість нашого лікування. Хворіємо ми на те саме, що й поляки чи німці, і з тією ж частотою, але лікують нас на загал іншими препаратами, пояснював лікар.

Наприклад, велике дослідження 2017 року показало, що 26% коштів, які українці витратили на ліки — без доведеної ефективності. Простіше кажучи, “фуфломіцини”.

Найпопулярнішим препаратом без доведеної ефективності вже багато років поспіль є "депротеїнізований гемодериват із крові телят", тобто витяжка з телячої крові.

“Цього препарату немає у міжнародних стандартах надання меддопомоги, але це не заважає масово його призначати хворим на інсульт та інші захворювання нервової системи”, – пояснював медексперт Євген Гончар.

Фуфломіцини українці купують як через рекламу і поради знайомих чи інтернету, так і за порадами своїх лікарів. Медики розповідали LIGA.net про випадки, коли лікар виписує на правильному бланку рецепт з науково обгрунтованими ліками, а потім, на окремому аркуші – фуфломіцини, і радить їх докупити.

Ще одна річ, яка впливає на якість лікування – протоколи лікування. Лінчевський пояснював, що протоколи лікування раку молочної залози останній раз в Україні оновили і затвердили наказом МОЗ у 2015 році, хоча протоколи Clinical Practice Guidelines in Oncology від NCCN (National Comprehensive Cancer Network, неприбутковий альянс провідних онкоцентрів США) оновлюються двічі на рік. Тобто з раком молочної залози українські протоколи вже на 8 оновлень відстали.

Або є ряд безрецептурних препаратів, які заборонені для дітей до 4 років у багатьох країнах, а в старих українських протоколах вони є. Наприклад, до 6 років дітям протипоказані будь-які судинно-звужувальні препарати. Але вони є в старих протоколах, пояснював Лінчевський. І додав, що через такі краплі свого часу в США загинуло понад 60 дітей.

Тому у 2017 році МОЗ видало наказ 1422. Він дозволяє лікарям легально використовувати сучасні міжнародні медичні протоколи. Наказ є дозвільним – не скасовує існуючих затверджених протоколів і не забороняє їх.

Щодо цього досі точаться дискусії. Бо одні кажуть, що тепер лікарі юридично захищені і можуть використовувати міжнародний досвід. Інші – як голова парламентського медичного комітету Михайло Радуцький – кажуть, що протоколи інших країн можна брати за основу, але їх обов’язково потрібно адаптувати під українські реалії.

Лінчевський пояснює, чому такий підхід хибний. Адже раніше замість того, щоб змінити систему під потреби пацієнтів, змушували лікарів адаптувати лікування хворих під можливості існуючої системи.

Наприклад, в області в 20 медзакладах офіційно лікують інсульти, але при цьому лише в 5 із них є комп’ютерні томографи. А лікувати інсульти без них – це крутити рулетку, лікуючи навпомацки, пояснював тодішній заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. І якщо кожна лікарня адаптуватиме правила лікування під себе, виходитиме, що лікарня лікуватиме людей без томографа, наприклад.
Навчити лікарів не лікувати неправильно – це роки зусиль в зміні медосвіти. Адже університети мають свою автономію і самі вирішують, за якими програмами вчити. Держава ж може запровадити контроль на виході з вишу, і за його результатами дати або не дати диплом.

Якщо говорити не про довгу перспективу, а про те, що можна вдіяти вже зараз, то ефективним інструментом є електронний рецепт на ліки. Коли система бачитиме, що кому і при якому діагнозі призначив конкретний лікар.

За даними дослідження Індекс Здоров’я. Україна, яке проводять в країні уже 4 роки, ситуація в нас таки кращає. Якщо у 2016 році індекс здоров’я в Україні був 55, то в 2019 році він уже 63,6 – підскочив на майже 9 пунктів. 

Якщо дивитися на розріз за останні 4 роки, то українці за ці роки стали більш задоволеними своїми сімейними лікарями, частіше ходять на профілактичні огляди, краще знають ознаки інсульту та частіше вакцинують дітей. 

Що треба, аби стало ще краще? В НСЗУ є кілька пропозицій. 

НСЗУ не може прямо впливати на якість, бо політику формує МОЗ, але може контролювати виконання лікарнями договору з НСЗУ.

Він пояснює, що НСЗУ також може стимулювати якість коштами. Наприклад, служба пропонує, щоб наступного року швидким доплачували, коли вони везтимуть людину з підозрою на інфаркт, інсульт у ту лікарню, яка має договір з НСЗУ. Тобто яка відповідає вимогам.

На рівні сімейної медицини хочуть ввести доплату для сімейних лікарів, які добре виписують електронні рецепти своїм пацієнтам за програмою реімбурсації “Доступні ліки”, які вакцинують пацієнтів.

Також НСЗУ уже ввела в свої експертні групи, де уже є фахівці з науковим ступенем та практичні медики, пацієнтські організації. Ці експертні групи зараз вивчають умови договорів з медзакладами, які пропонує НСЗУ на 2021 рік. Це, каже Віленський, допоможе покращувати програму медгарантій – тобто те, за що і як платить держава за наше лікування.

Цим текстом ми завершуємо спецпроєкт, присвячений українській медицині в часи коронавірусу.

P.S./ Днями ми ще опублікуємо бонус: матеріал-пояснення про ВІЛ та туберкульоз.